Анкета · Daria Nova

1Знакомство

✦Как с вами удобнее связаться? WhatsApp, Telegram или email

1Имя, фамилия, возраст

2Рост и вес

3Страна и город проживания

4Сколько лет в иммиграции если вы живёте не в родной стране

5Чем вы занимаетесь? Работа умственная, физическая или смешанная?

2Ваш запрос и ожидания

6С каким вопросом вы идёте на консультацию? Что хочется изменить в первую очередь? самочувствие, сон, пищеварение, вес, гормональный фон, кожа, планирование беременности, память и концентрация и т.д.

7Что вас беспокоит сейчас? Отметьте всё, что подходит

хроническая усталостьтревожность / напряжениепроблемы со сномвес / отёки / тяга к сладкомупроблемы с ЖКТгормональные сбоичастые болезниощущение «тело не справляется»

8Другие жалобы

9Что из этого беспокоит больше всего прямо сейчас?

10Что для вас будет хорошим результатом нашей работы?

3Семья

11Семейное положение

12Есть ли дети, их возраст

13Есть ли ощущение постоянной гонки / выживания?

14Есть ли у вас помощь? партнёр, семья, няня, поддержка

15Вы счастливы в браке? Какие отношения в семье? С партнёром? Всё ли вас устраивает? Есть ли обиды / непроговоренные эмоции?

16Как часто ругаетесь на детей? без осуждения, все мы матери и иногда кричим

4Пищеварение

17Беспокоят ли изжога, отрыжка, ощущение тяжести или переполненности после еды?

18Бывает ли вздутие живота или повышенное газообразование? Как часто и после какой еды?

19Расскажите про стул: регулярно ли, как часто, какой консистенции, в какое время дня? Бывают ли запоры, расстройства или они чередуются?

20Замечали ли вы в стуле кусочки непереваренной пищи?

21Как организм реагирует на жирную еду? тошнота, тяжесть, расстройство, всё нормально

22Ставили ли вам диагнозы, связанные с ЖКТ? гастрит, СРК, СИБР, язва, болезнь Крона, НЯК и др.

23Выявляли ли у вас хеликобактер? Если да, когда и было ли лечение?

24Были ли операции на органах пищеварения, в том числе удаление желчного пузыря?

25Принимаете ли вы средства от изжоги или для снижения кислотности? омепразол, пантопразол и подобные

5Энергия и выносливость

27Когда в течение дня у вас больше всего сил, а когда меньше всего?

28Бывает ли, что после еды резко клонит в сон или пропадают силы?

29Как часто вы пьёте кофе? Сколько чашек кофе или чая в день вам нужно, чтобы нормально функционировать?

30Сколько времени вам нужно, чтобы восстановиться после тренировки или физической нагрузки?

31Появляется ли одышка даже при лёгкой нагрузке? лестница, быстрая ходьба

32Бывает ли слабость в мышцах без видимой причины?

6Сон

33Ваш режим сна: во сколько ложитесь и во сколько встаёте?

34Как быстро вы засыпаете?

35Просыпаетесь ли среди ночи? Если да, примерно в какое время?

36Бывают ли судороги, неприятные ощущения в ногах перед сном, скрежет зубами во сне?

37Есть ли храп или остановки дыхания во сне?

38Принимаете ли мелатонин или другие средства для сна?

7Стресс и нервная система

40Какие серьёзные стрессовые события были в вашей жизни за последние 5 лет? переезд, развод, потеря близкого, болезнь, ЭКО и т.д.

41Как вы обычно реагируете на стресс? вспыхиваю / впадаю в ступор / начинаю тревожиться

42Бывает ли, что поздно вечером появляется прилив бодрости и не хочется спать?

43Часто ли хочется солёного?

44Темнеет ли в глазах или кружится голова, когда резко встаёте?

45Как вы переносите чувство голода? Можете ли спокойно пропустить приём пищи? Через сколько часов после полноценной еды снова хочется есть?

46Бывают ли тревожные состояния или панические атаки?

8Гормональный фон

47Есть ли у вас гормональные диагнозы?

48Сдавали ли вы анализы на щитовидную железу? Какие результаты помните?

49Замечаете ли у себя: постоянную зябкость, сухую кожу, запоры, выпадение волос?

50Принимаете ли гормональные препараты? контрацептивы, ЗГТ, гормоны щитовидной железы и др.

51Насколько регулярный у вас цикл и какой он длины?

52Бывает ли ПМС? Как он проявляется?

53Насколько обильные месячные? сколько прокладок или тампонов уходит в день

54Были ли беременности и грудное вскармливание? Сколько раз?

9Анамнез

55Есть ли у вас хронические заболевания?

56Была ли у вас анемия или низкий ферритин?

57Заболевания у родителей кратко

10Иммунитет и воспаление

58Сколько раз в год вы болеете простудными заболеваниями?

59Есть ли у вас аутоиммунные заболевания?

60Есть ли аллергия или непереносимость каких-то продуктов? глютен, лактоза, другое

61Беспокоят ли постоянные боли в суставах или мышцах?

62Есть ли проблемы с кожей? акне, розацеа, экзема, неприятный запах тела

11Мозг и эмоциональное состояние

63Замечаете ли ухудшение памяти, трудности с концентрацией, ощущение «ваты в голове»?

64Бывают ли периоды подавленности, апатии, потери интереса к жизни?

65Возникали ли когда-нибудь мысли о суициде?

12Препараты и добавки

66Какие лекарства вы принимаете на постоянной основе?

67Был ли курс антибиотиков в течение последнего года?

68Какие добавки / БАДы вы принимаете сейчас?

69Что принимали раньше? Что дало эффект, а что нет?

70Были ли неприятные реакции на какие-то добавки?

71Есть ли аллергия на желатин, сою, морепродукты или другие компоненты добавок?

13Питание и привычки

72Как вы питаетесь? без ограничений, вегетарианство / веганство, кето, интервальное голодание и т.д.

73Сколько у вас приёмов пищи в день?

74Завтракаете ли вы? Во сколько?

75Как часто вы едите сладкое?

76Готовите ли вы дома?

77Сколько воды вы выпиваете за день?

78Приведите пример вашего рациона за один день, очень честно и внимательно со всеми деталями, конфетками, печеньками, перекусами, «я только кофе» и т.д.

79Если удобно, опишите питание за последнюю неделю или приложите фото всех приёмов пищи

80Курите ли вы, употребляете ли алкоголь? Как часто и в каком количестве?

+Анализы и фото

Анализы за последние полгода–годPDF или фото. Если файлов несколько, объедините их в один PDF или пришлите в WhatsApp после отправки анкеты. Фото лица без макияжа и языка утром натощакМожно одним коллажем. Фото ногтей или проблемной зоныЕсли есть.

Все файлы вместе до 8 МБ.

Анкета перед консультацией